도수치료, 실손보험금 분쟁 급증! 당신의 권리를 지키는 방법

잦은 도수치료, 보험금 지급 거절? 억울함을 풀어보자

최근 경추통, 어깨통증으로 도수치료를 받은 A씨는 실손 보험금 청구 후, 일부 보험금 지급을 보류당하는 상황에 직면했습니다. A씨는 3년 가까이 61회의 도수치료를 받았고, 보험사는 마지막 치료의 적정성을 문제 삼았습니다. 하지만 분쟁조정위원회는 담당 의사의 치료 방침을 존중, 보험사에게 보험금 지급을 결정했습니다. 이는 도수치료의 횟수가 환자 증상과 치료 기간에 따라 유동적으로 조절될 수 있다는 점을 시사합니다.

 

 

 

 

증가하는 실손보험 분쟁, 무엇이 문제일까?

실손보험 가입자들의 분쟁 조정 접수가 늘어나면서, 과잉 진료에 대한 우려가 커지고 있습니다. 특히, 실손보험은 과잉 진료 및 불필요한 치료로 인해 보험금 지급이 거절되는 경우가 많습니다. 한국소비자원에 따르면 2021년부터 2024년까지 실손보험 관련 피해구제 신청이 매년 증가하는 추세입니다. 백내장, 도수치료 관련 분쟁이 가장 많았으며, 도수치료의 경우 반복적인 진료로 인해 보험금 지급 거절 사례가 빈번하게 발생하고 있습니다.

 

 

 

 

과잉 진료 논란, 보험금 누수의 주범?

보험금 지급 거절의 주요 원인 중 하나는 치료 필요성에 대한 불인정입니다. 보험사는 의학적 지침을 근거로 과도한 치료를 제한하려 하지만, 가입자는 의사의 판단에 따라 치료를 받았기에 갈등이 발생합니다. 특히 비급여 진료 항목인 도수치료는 병·의원에서 임의로 진료비와 횟수를 정할 수 있어, 과잉 진료 논란의 중심에 있습니다. 이러한 상황은 보험사의 손실을 키우는 요인으로 작용하고 있습니다.

 

 

 

 

실손보험 개혁안, 무엇을 의미할까?

보건당국은 실손보험의 건전성을 확보하기 위해 비급여 진료 항목 관리를 강화하는 개혁안을 추진하고 있습니다. 도수치료 등 비급여 진료 항목을 급여로 전환하여 환자 자부담을 높이는 방향으로 개편될 예정입니다. 당국은 자부담 증가에도 불구하고 적정 진료비와 횟수를 관리함으로써 환자의 부담을 줄일 수 있다고 보고 있습니다.

 

 

 

 

현명한 대처, 정당한 권리 찾기

보험금 청구 시, 치료의 필요성을 입증할 수 있는 의사 소견, 진료 기록 등을 꼼꼼히 챙기는 것이 중요합니다. 분쟁 발생 시, 분쟁조정위원회 등 공신력 있는 기관을 통해 객관적인 판단을 받는 것이 현명한 방법입니다. 과잉 진료는 지양하고, 꼭 필요한 치료만 받는 것이 보험금 지급 거절을 예방하는 첫걸음입니다.

 

 

 

 

핵심만 콕!

실손보험 관련 분쟁이 증가하는 가운데, 도수치료의 적정성과 보험금 지급 기준에 대한 논란이 뜨겁습니다. 과잉 진료를 줄이고, 정당한 치료를 받는 것이 중요하며, 보험금 청구 시 필요한 서류를 꼼꼼히 챙기는 것이 현명한 대처 방법입니다. 정부의 실손보험 개혁안을 통해 의료 서비스의 투명성을 확보하고, 소비자들의 권익을 보호하려는 노력이 계속될 것입니다.

 

 

 

 

자주 묻는 질문

Q.도수치료 횟수가 많으면 무조건 보험금 지급이 거절되나요?

A.아닙니다. 치료의 필요성과 의학적 근거가 있다면, 횟수가 많더라도 보험금을 받을 수 있습니다. 단, 과잉 진료가 아닌 적정 치료임을 입증해야 합니다.

 

Q.보험금 지급 거절 시, 어떻게 대처해야 하나요?

A.보험사에 이의를 제기하고, 관련 서류를 준비하여 분쟁조정위원회에 분쟁을 신청할 수 있습니다. 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.

 

Q.실손보험 개혁안의 주요 내용은 무엇인가요?

A.비급여 진료 항목의 급여화, 환자 자부담 증가, 적정 진료비 및 횟수 관리 등을 통해 과잉 진료를 방지하고 보험금 누수를 막는 것을 목표로 합니다.